医脉通：

　　最近美国和英国针对重症肌无力的管理都推出了自己的指南和共识，在免疫抑制剂治疗方面，与以前相比有哪些更新?

　　笪宇威教授

　　关于免疫抑制剂的用法，现在的治疗思路和过去已经不太一样了。比如，对于眼肌型的重症肌无力患者，以前我们不太主张早期加用免疫抑制剂，但现在我们会根据患者的具体情况，在经过评估之后，如果认为患者很容易发展成为全身型重症肌无力，那么我们可以选择短时间应用免疫抑制剂。另外对于高龄的患者，在合并糖尿病或高血压时无法使用激素，此时便可以直接加用免疫抑制剂治疗。总之，个体化方案的选择在重症肌无力的治疗中很重要。

　　医脉通：

　　提到个体化方案，在美国重症肌无力基金会最新提出的重症肌无力管理国际共识指南中，孕妇患者群体的用药尚存一些争议。根据国内的治疗原则，对于孕妇的用药有什么需要注意的地方呢?

　　笪宇威教授

　　国内对于孕妇用药选择，公认的药物便是溴吡斯的明和激素治疗，对于孕妇和胎儿均较安全。而免疫抑制剂的使用则需要非常谨慎，它很可能具有致畸作用，临床上基本不会对孕妇使用免疫抑制剂，除非患者没有保胎的需求。

　　事实上，临床上有些孕妇患者即使是在使用溴吡斯的明或激素时，仍然觉得可能对胎儿有害，所以不少患者会选择在临床症状完全缓解之后再准备代孕。

　　医脉通：

　　一些重症肌无力患者在接受了免疫抑制剂治疗后，病情仍然不能得到改善，对于此类难治性患者，有哪些可能有效的治疗方案?

　　笪宇威教授

　　免疫抑制剂的种类多种多样，在治疗过程中如果一种药效果不好，必要时则需要换药。例如患者对硫唑嘌呤反应不好，还可以换甲氨蝶呤、他克莫司、环孢素等，只要在患者个体条件和病情允许的范围内即可。如果在经过一系列的换药之后，治疗效果仍然不理想，则考虑给予患者毒性比较大的药物，例如环磷酰胺。环磷酰胺通常不会作为首选药物，只有在其他药物都反应不佳时才会考虑，有些患者可能在接受环磷酰胺治疗后，症状便很快得到了改善。

　　另外，难治性患者还可以选择利妥昔单抗进行治疗。虽然有研究证实，患者早期应用利妥昔单抗获益更佳，并且越早用药越好，但是利妥昔单抗价格高昂，很难作为常规一线用药，选择药物时也需要考虑患者用药的经济效益。

　　医脉通：

　　随着免疫抑制剂的流行，胸腺切除术在重症肌无力治疗中的地位逐渐下降。但是几个月前，新英格兰医学杂志发表了一篇关于胸腺切除术的研究，确认了胸腺切除术的疗效。您对这一结果怎么看?

　　笪宇威教授

　　临床上我们遇到过一些患者，表现为眼肌型重症肌无力，在接受胸腺切除术后痊愈。但胸腺切除术对于全身型患者而言，缓解的时间并不确定，有些患者甚至仅仅缓解了3天，症状便再次复发，对于这些患者，此后的药物治疗仍然是很重要的。

　　胸腺切除术的疗效的确值得肯定，但胸腺切除术的效果对于患者来说是远期效益，临床上不可能因此完全断绝免疫抑制剂的使用。不过目前，越来越多的证据开始支持胸腺切除术的应用，尤其是对于乙酰胆碱受体抗体阳性的全身型重症肌无力患者，这种治疗的确具有临床应用价值。

　　医脉通：

　　感谢您接受我们的采访。